その他名称の鑑定 お申込みフォーム

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その他名称の鑑定に関するお申し込みを以下のフォームより承っております。
法人/個人
氏名
フリガナ
性別
会社名(法人の場合)
会社名フリガナ
会社・法人とのご関係
住所(法人の場合は会社住所)
電話番号(携帯番号可)
FAX番号
ご連絡方法
代表者氏名
代表者フリガナ
代表者生年月日
性別
鑑定対象
※鑑定をご希望される事物について詳細をお書き下さい。またご希望により商品発売やスタートの時期を鑑定いたしますので予定をお書きください。
鑑定内容
鑑定するお名前をお書き下さい。(3つまで)
1.お名前 フリガナ・・・
鑑定内容
鑑定するお名前をお書き下さい。(3つまで)
2.お名前 フリガナ・・・
鑑定内容
鑑定するお名前をお書き下さい。(3つまで)
3.お名前 フリガナ・・・
その他詳細内容
鑑定内容の詳細などをお書き下さい。
鑑定書受取方法
ご来社をお選びの方
※ご来社をご希望の方は、ご希望の日時をご記入下さい。日程調整を行い、ご連絡致します。
送付先住所(お申込み者以外の宛先へ送付の場合)
送付先宛名
電話番号(携帯番号可)

お申込みフォームをご利用いただく際には、下記の事項にご同意ください。

(1)ご登録頂きました個人情報は、お申込みに対するご返信に限り使用させていただきます。
(2)当社より送信するご返信の電子メールは、お問い合せいただいたお客様にお答えすることを目的とするものです。
(3)当社の許可なく電子メールの一部または全体を転用、二次使用及び、当該お客様以外に開示することは、遠慮頂きますようお願いいたします。
(4)電子メールでのご返信が不達の場合、または、お問い合わせの内容によっては、電話等でお答えさせていただく場合がございますので、電話での回答をご希望されない場合は、お手数ですがその旨を入力欄にご明記いただくようお願いいたします。

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